Prednosti

• Lijek se primjenjuje točno na željeni dio tijela
• Visoka lokalna koncentracija lijeka
• Ne opterećuje probavni sustav
• Pozitivan učinak same galvanske struje

Nedostaci

• Nemoguće točno dozirati lijek
• Nemoguće dati velike doze

BASIS

Mala količina galvanske struje (2–3 mA) kojom ispitujemo podnošljivost. Osjećaj: mravinjanje, trnci, žmarci = nastavljamo. Pečenje, bol = prekidamo.

DOSIS

Jakost DDS-a koja postiže terapijski učinak. Doziramo prema subjektivnom osjećaju: Mod. I → fini titraji; Mod. II → brze vibracije; Mod. III/IV → jače treperenje.

Vrste elektroda

• Pločaste elektrode
• Elektrode u obliku šalice
• Vakuum elektrode

Bipolarna tehnika

• Dvije elektrode jednake veličine
• Aktivna elektroda na mišićnu motornu točku (mjesto ulaska živca u mišić, gdje mišić prelazi iz trbušastog u tetivni dio)
• Za velike mišiće — selektivna stimulacija

Monopolarna tehnika

• Aktivna elektroda na motornu točku, indiferentna na udaljeno mjesto
• Najčešće za mišiće lica, šake ili stopala (anatomski razlozi)

Vrste elektroda

• Vakuum elektrode
• Pločaste elektrode (četveropolne, dvopolne — kad je malo mjesto, ili jednopolne)

1. Teorija kontrolnih vrata

TENS stimulira A-vlakna koja "zaključavaju" vrata u stražnjim rogovima i blokiraju prijenos boli C-vlaknima.

2. Teorija endogenih opijata

Djelovanjem TENS-a potiče se stvaranje endorfina, koji utječu na nastanak analgezije.

U kondenzatorskom polju

• Krute elektrode (po Šlifakeru) — okrugle metalne ploče u pleksi kućištu; ne dolaze u kontakt s kožom
• Savitljive elektrode — metalna mreža vulkanizirana između dvije gumene ploče; dolaze u kontakt s tijelom

U magnetskom polju

Dio tijela nalazi se unutar zavoja svitka od metala, okolo je ovijen kolut.

Vidljivo zračenje (bliske zrake)

• Prodiru dublje u kožu
• Žarne niti od wolframa ili tungstena
• Snaga >300 W → obavezna čelična mrežica (zaštita ako pukne)
• Može se odmah upotrijebiti

Nevidljivo zračenje — radijatori crnog tijela

• Apsorbiraju se u površnom dijelu epidermisa
• Metalni spiralni navoj okružen izolacijskim materijalom (porculan)
• Mora se nekoliko minuta zagrijati prije aplikacije

Prednosti IC

• Primjena na veće površine
• Nema direktnog kontakta
• Mogućnost promatranja kože

Nedostaci IC

• Isušivanje kože
• Opekotine, osobito na koštanim izbočenjima

5 glavnih učinaka (biostimulacija)

• Analgetski — smanjenje boli stimulacijom endorfina
• Protuupalni — modulacija upalnog odgovora
• Stimulacija mikrocirkulacije — vazodilatacija i poboljšanje perfuzije
• Proliferacija stanica — ubrzanje diobe fibroblasta i keratinocita
• Imunomodulatorni — jačanje lokalnih obrambenih mehanizama

Indikacije

• Kronične i akutne rane, dekubitusi, vrijedi (ulkusi)
• Postoperativne i posttraumatske rane
• Opekline i dermatološka stanja
• Bol u mišićno-koštanom sustavu
• Nema kontraindikacija — ne izaziva fotoosjetljivost, ne emitira UV zrake

Peloidne kupelji

Peloidi zasićeni vodom (blato + voda) — snažno termičko djelovanje. Traje 20 min, nakon toga vruća kupelj u običnoj ili mineralnoj vodi.

Oblozi

Peloidi veće gustoće. Oblog je vruć do 50 °C, stavlja se na cijelo tijelo ili dijelove, traje 1 sat.

Biofeedback (BFB)

Terapija svjesne kontrakcije mišića kontrolirana zvukom, vizualnom numeričkom vrijednošću i izoelektričnom krivuljom na monitoru. Primjenjuje se kod gubitka funkcije ili razlike u snazi mišića, perifernih i centralnih lezija, pareza.

• Senzori (elektrode) postavljeni na mišić registriraju električni signal mišićne kontrakcije → pojačavaju ga → prikazuju kao vizualni (monitor) i/ili zvučni signal
• Pacijent prima trenutnu povratnu informaciju o kvaliteti kontrakcije i može svjesno korigirati pokret
• Posebno učinkovit u traumatologiji: postoperativne pareze, obnova funkcije nakon imobilizacije, reedukacija mišića nakon ozljede perifernog živca

Meka tkiva

• Povećanje elastičnosti kolagenih vlakana (smanjen otpor istezanju)
• Smanjenje viskoznosti vezivnog tkiva
• Povećanje metabolizma u tkivu
• Vazodilatacija → hiperemija → bolji transport kisika i hranjivih tvari
• Ubrzano zacjeljivanje rana i regeneracija tkiva

Zglobovi

• Smanjenje viskoznosti sinovijalne tekućine → lakši pokret
• Povećanje elastičnosti zglobne kapsule i ligamenata
• Smanjena ukočenost zgloba (joint stiffness)
• Povećan opseg pokreta (ROM)

Živčana aktivnost

• Povećanje brzine živčane provodljivosti
• Analgetski učinak — aktivacija "gate control" mehanizma
• Sedativni učinak na senzorne živce
• Refleksno opuštanje mišića kroz termoreceptore

Mišićna aktivnost

• Smanjenje mišićnog spazma
• Povećanje mišićne elastičnosti
• Smanjenje boli u mišićima
• Povećana kontraktilnost pri optimalnoj temperaturi (38–40 °C)

7 početnih položaja

1. Ležeći na leđima (supinacija)
2. Ležeći na trbuhu (pronacija)
3. Ležeći na boku
4. Sjedeći
5. Klečeći
6. Stojeći
7. Viseći (suspenzija)

Sredstva KT

• Osnovno sredstvo: pokret (tjelesna vježba)
• Pomoćna sredstva: rekviziti (lopte, trake, utezi, spužve, štapovi), aparati (kinetek, trenažeri), vodeni medij

Dva vida KT

• Aktivni — pacijent je subjekt; bira cilj, motiviran je; voljni pokreti
• Pasivni — pacijent je objekt; terapeut ili aparat provodi pokret (MMT, kinetek, trakcije, pasivno istezanje)

Izometrijske (statičke) vježbe

• Mišić se kontrahira bez promjene duljine
• Nema vidljivog pokreta u zglobu
• Trajanje kontrakcije: do 5 sekundi
• Koriste se u fazi imobilizacije (gips) — sprečavaju atrofiju
• Primjer: pritiskanje bedra prema podlozi dok je noga u gipsu

Izotoničke (dinamičke) vježbe

• Mišić se kontrahira uz promjenu duljine → vidljiv pokret
• Koncentrična kontrakcija: mišić se skraćuje (savladava otpor)
• Ekscentrična kontrakcija: mišić se duljinom produljuje uz kontrolirani otpor (spuštanje utega)
• Ekscentrične su jače i energetski ekonomičnije

Kontrakture

• Trajno skraćenje mišića, tetiva ili zglobne kapsule → ograničen ROM
• Fleksijska kontraktura — zgib ostaje u fleksiji (ne može se potpuno ispružiti)
• Ekstenzijska kontraktura — zgib ostaje u ekstenziji (ne može se saviti)
• Kuglasti zglobovi (rame, kuk): i abdukcijska, addukcijska, rotacijska kontraktura (VR/UR)

Ankiloza

• Potpuni gubitak pokretljivosti zgloba
• Koštana ankiloza — zglob srastao koštanom masom (rendgenski vidljivo)
• Fibrozna ankiloza — srastao fibroznim tkivom; moguća minimalna pokretljivost
• Prirođena (kongenitalna) vs. stečena (upala, trauma, operacija)

Vrste fraktura

• Otvorena — kost probija kožu (opasnost od infekcije)
• Zatvorena — koža intaktna
• Jednostruka — jedan prijelom
• Višestruka — više mjesta na jednoj kosti
• Multifragmentalna (kominutivna) — kost zdrobljena u više ulomaka

Liječenje:

1. Repozicija — namještanje ulomaka (ručno ili operativno)
2. Retencija / gips — imobilizacija do srastanja
3. Operativno — čavli, ploče, vijci (ORIF)

Plan KT kod fraktura

• Faza imobilizacije:
  • Izometrijske vježbe imobiliziranog segmenta
  • Aktivne vježbe slobodnih zglobova
  • Vježbe disanja i cirkulacije
• Faza aktivacije (nakon skidanja gipsa):
  • Aktivno potpomognute → aktivne → vježbe uz otpor
  • Povećanje ROM, snage i propriocepcije
  • Funkcionalni trening (hod, stepenice)

Gornji ekstremiteti

• Akromion → pazušna jama (podpazušni opseg)
• Nadlaktica: 10 cm ispod akromiona i 10 cm iznad olekranona
• Lakat (olekranon)
• Podlaktica: 10 cm ispod olekranona
• Zapešće: stiloidni nastavci radijusa i ulne
• Šaka: metakarpalne glave (četvrta glava = referentna)

Donji ekstremiteti

• Natkoljenica: 10 i 20 cm ispod trochantera + 15 cm iznad patele
• Koljeno: iznad patele i preko patele
• Potkoljenica: 15 cm ispod patele i visina maleola
• Kalkaneus (peta)
• Stopalo: metatarzalne glave

Gornji ekstremiteti

• Cijela ruka: akromion → vrh 3. prsta
• Nadlaktica: akromion → lateralni epikondil
• Podlaktica: olekranon → stiloidni nastavak ulne
• Ručni zglob: stiloidni nastavci → metakarpalne glave

Donji ekstremiteti

• Anatomska duljina: vel. trohanter → lateralni maleol
• Klinička duljina: spina iliaca ant. sup. → medijalni maleol
• Funkcionalna duljina: pupak → medijalni maleol
• Natkoljenica: vel. trohanter → lateralni epikondil femura
• Potkoljenica: lateralni epikondil tibije → lateralni maleol

Postavljanje štaka

• Visina ručke: na visini zglobne pukotine kuka (sredina kuka)
• Lakat u 20° fleksije pri držanju ručke
• Pazušni jastučić: 2–3 prsta ispod pazuha (ne pritiskati pazuh!)

Tehnike hoda

• Dvotaktni: 1. korak obje štake + bolesna noga, 2. zdrava noga
• Trotaktni: 1. obje štake, 2. bolesna noga, 3. zdrava noga
• Četverotaktni: 1. L štaka, 2. D noga, 3. D štaka, 4. L noga

Abdukcija natkoljenice

• Gl. medius: ležeći na boku, gornja noga; ocjena 3 = abdukcija 45°
• Abdukcija s fleksijom (TFL — tensor fasciae latae): fleksija kuka + abdukcija + unutarnja rotacija

Addukcija natkoljenice

• Mišići: adductor magnus, longus, brevis, pectineus, gracilis
• Ležeći na boku, donja noga adducira prema gornjoj

Rotacije natkoljenice

• Vanjska rotacija (VR): 6 mišića (piriformis, obturator ext./int., gemellus sup./inf., quadratus femoris); palpacija 2–3 cm posteriorno od vel. trochantera
• Unutarnja rotacija (UR): gl. minimus; palpacija 2–3 cm superiorno i medijalno od trochantera

Ekstenzija potkoljenice

• Quadriceps femoris (4 dijela): rectus femoris, vastus lateralis, vastus medialis, vastus intermedius
• Ocjena 3: sjedeći → ekstenzija do 0°; 4–5: dodaje se otpor

Dorzalna fleksija

• Tibialis anterior
• Slabost → pijetlov hod (steppage gait)

Inverzija / Everzija

• Inverzija: tibialis posterior
• Everzija: peroneus longus + brevis

Fleksija / Ekstenzija glave i vrata

• Fleksija: sternocleidomastoideus (SCM); palpacija uz prednju stranu vrata
• Ekstenzija: trapezius (gornja vlakna) + semispinalis capitis + splenius + erector spinae cervicis

Fleksija trupa

• Mišić: rectus abdominis
• Palpacija: uz umbilikum (pupak)
• Ocjena 2: podizanje glave; 3: ruke na bedrima; 4: ruke na prsima; 5: ruke iza glave

Ekstenzija trupa

• Mišić: multifidi + erector spinae
• Ležeći na trbuhu → podizanje trupa

Rotacija trupa

• Mišići: obliquus externus abdominis (rotira na suprotnu stranu) + obliquus internus (rotira na istu stranu)

Lopatica

• Abdukcija: serratus anterior; slabost → scapula alata (odljepljuje se od prsnog koša)
• Addukcija: trapezius + rhomboideus major + minor
• Elevacija: trapezius gornja vlakna + levator scapulae
• Depresija: trapezius donja vlakna

Nadlaktica (rame)

• Fleksija: deltoideus prednji snop + coracobrachialis
• Ekstenzija: deltoideus stražnji + latissimus dorsi + teres major
• Abdukcija: prvih 30° = supraspinatus; zatim = deltoideus
• Horiz. abdukcija: deltoideus stražnji snop
• Horiz. addukcija: pectoralis major
• VR: infraspinatus + teres minor
• UR: subscapularis + teres major + latissimus + pectoralis

Podlaktica

• Fleksija: biceps brachii (najprije supinator, pa fleksor) + brachialis + brachioradialis
• Ekstenzija: triceps brachii (3 glave)
• Supinacija: biceps brachii + supinator
• Pronacija: pronator teres + pronator quadratus

Šaka i mišići lica

• Fleksija šake: flexor carpi radialis + ulnaris
• Ekstenzija šake: extensor carpi radialis longus/brevis + extensor carpi ulnaris
• MMT mišića lica: m. mentalis (brada), m. dilatator naris (nosnice), m. corrugator supercilii (namrštavanje); testiraju se usporedbom s drugom stranom lica

1. Pregled

Prikupljanje podataka iz anamneze, provođenjem testova i mjerenja radi identifikacije funkcionalnih problema.

2. Evaluacija

Tumačenje rezultata pregleda metodama analize i sinteze u okviru kliničkog zaključivanja.

3. Fizioterapeutska dijagnoza

Ishod kliničkog zaključivanja — može biti izražena kao oštećenje, ograničenje pokretljivosti ili ograničenje sudjelovanja.

4. Prognoza

Određivanje razine optimalnog poboljšanja koje može biti postignuto i potrebnog vremena.

Fragmentarni model (napušten)

• Sastavnice fizioterapije prostorno odijeljene
• Fizioterapeut slijedi naputke, ne upravlja
• Pacijent = pasivni "objekt"
• Dominiraju pasivni postupci bez znanstvenog uporišta

Bolnički odjeli

• 1 : 10 bolesnika na redovnim odjelima
• 1 : 5 bolesnika u Jedinici intenzivnog liječenja (JIL)
• 1 : 8 bolesnika u kući

Rukovodstvo

• JFT s više od 1 zaposlenoga → voditelj JFT-a
• Ustanova s više JFT-a → glavni fizioterapeut na razini ustanove
• Više smjena → voditelj smjene

Primarna razina

Promocija zdravlja, prevencija, rehabilitacija u zajednici. Direktan pristup pacijenta ili upućen od specijalista. Model 1a ili 1b.

Sekundarna i tercijarna razina

Opće i specijalne bolnice, kliničke bolnice. Pacijent upućen od specijalista. Model 2 ili 3.

Primarna prevencija

Sprječavanje pojave novih slučajeva bolesti (incidencija).

Sekundarna prevencija

Rano otkrivanje radi smanjenja broja utvrđenih slučajeva (prevalencija).

Tercijarna prevencija

Sprječavanje komplikacija i očuvanje kvalitete života kada bolest već postoji.

Opisni (narativni) zapis

Slobodni tekst o pacijentovim problemima u odlomcima. Može se koristiti za početnu procjenu, međuzapis, ponovnu procjenu i zaključak.

Problemski orijentiran zapis

Razvio Weed, 1960-ih. Strukturirani popis problema — svaki se prati zasebno. Osigurava organiziranost i sveobuhvatnost.

SOAP format

Subjektivno · Objektivno · Assessment (procjena) · Plan. Najpopularniji format, izveden iz problemski orijentiranog zapisa (Kettenbach, 1990.).

Zapis funkcionalnog ishoda

Razvijen ranih 1990-ih. Usmjeren na funkcionalne aktivnosti (ne oštećenja). Razumljiv laicima. Najrašireniji u rehabilitaciji.

S — Subjektivno

• Što pacijent govori: anamneza, opis boli, ciljevi
• Funkcionalna ograničenja i poboljšanja
• Pridržavanje kućnog programa aktivnosti

O — Objektivno

• Amplituda pokreta (goniometar)
• MMT — manualni mišićni test
• Neuromuskularna kontrola, koordinacija
• Respiracija, izdržljivost, stanje kože, edemi

A — Assessment (Procjena)

• Fizioterapeutska dijagnoza
• Lista problema, komorbiditeti
• Rehabilitacijski potencijal, ciljevi

P — Plan

• Fizioterapeutske intervencije
• Frekvencija, intenzitet, trajanje
• Plan konzultacija i ponovne procjene

Informirani pristanak

Pacijent mora biti informiran o stanju, intervenciji, rizicima i alternativama. Obvezno dokumentirati u kartonu.

Temeljni vs. komplementarni podaci

Temeljni: obvezni zakonom i za naplatu (OIB, osiguranje, dijagnoza, potpis). Komplementarni: za kvalitetu skrbi (pacijentova očekivanja, životna situacija, kratkoročni ciljevi).

1. dio: Funkcioniranje i onesposobljenost

• Tjelesne funkcije (f) — fiziološke funkcije tjelesnih sustava (493 kategorije)
• Tjelesne strukture (s) — anatomski dijelovi tijela (310 kategorija)
• Aktivnosti i sudjelovanje (a) — izvođenje zadataka i uključenost u životne situacije (393 kategorije)

2. dio: Kontekstualni čimbenici

• Čimbenici okoliša (č) — fizički, društveni i stavovni okoliš (258 kategorija)
• Osobni čimbenici — životni stil, navike, socijalna pozadina, obrazovanje (nisu kodificirani u MKF-u)

Tjelesne funkcije i strukture

• 0 — bez oštećenja
• 1 — manje oštećenje
• 2 — teže oštećenje
• 3 — teško oštećenje
• 4 — kompletno oštećenje
• 8 — ne može se specificirati
• 9 — nije primjenjivo

Tjelesne strukture imaju i drugi atribut (priroda promjene: potpuni izostanak, parcijalni izostanak, promijenjene dimenzije...) i treći atribut (mjesto oštećenja).

Aktivnosti i sudjelovanje

• 1. atribut = izvođenje (uključenost u životnu situaciju)
• 2. atribut = sposobnost (kapacitet za izvođenje zadatka)

Skala za oba atributa: 0 = nema poteškoća, 1 = blaga, 2 = umjerena, 3 = znatna, 4 = potpuna poteškoća.

Čimbenici okoliša

Točka = barijera, znak + = olakšanje. Iste razine 0–4 za oba smjera.

Kreiranje problemske liste

Odaberemo 2–10 MKF kategorija koje su problem za pacijenta i označimo ih atributom (npr. f280.3 = teška bol). Time dobivamo standardiziranu, mjerljivu problemsku listu.

Definiranje terapijskih ciljeva

Za iste kategorije upisujemo ciljanu vrijednost atributa (npr. f280.1 = cilj smanjiti bol na manje oštećenje). Usporedba početnog i ciljnog atributa = kvantificirani terapijski cilj.

Biopsihosocijalni model

MKF naglašava da na funkcioniranje utječu i biološki, i psihološki, i socijalni čimbenici — za razliku od starog biomedicinskog modela koji se fokusirao samo na bolest/dijagnozu.

MKF vs. ICIDH (1980.)

Stara klasifikacija (ICIDH) opisivala je posljedice bolesti. MKF (2001.) opisuje komponente zdravlja — fokus se pomakao s oštećenja na funkcioniranje i sudjelovanje u životu.

Izvođenje vs. sposobnost

Izvođenje (performance) = što pacijent zaista radi u svom okolišu. Sposobnost (capacity) = što bi mogao raditi u standardiziranom/idealnom okruženju. Razlika pokazuje utjecaj okolišnih čimbenika.

Barijera vs. olakšanje

Čimbenici okoliša mogu biti barijera (negativan utjecaj, kodira se točkom: č580.3) ili olakšanje (pozitivan utjecaj, kodira se plus znakom: č580+2). Zdravstvene službe (č580) najčešće su olakšanje u FT kontekstu.

Površinska toplina

Vrući oblozi, parafin, hidroterapijske kupke, infracrvene svjetiljke, fluidoterapija. Temperatura iznad temperature tijela. Penetrira do 3 cm dubine. Najefikasnija na šakama i stopalima (malo potkožnog masnog tkiva).

• Vaskulacija: vazodilatacija
• Metabolizam: ubrzanje (~2–3× po Van Hoffovom zakonu za svakih 10°C)
• Kolagen: povećana plastičnost — istezanje u kombinaciji s toplinom daje trajniju elongaciju
• Bol: povisuje prag (neuromuskularna analgezija)
• NE koristiti u akutnoj upalnoj fazi (prvih 24–72 sata — povećava edem i bol)

Krioterapija (hladnoća)

Ledeni oblozi, kriomasaža, ledene kupke (~5°C), hladne manšete. Doseže do 5 cm dubine — dublje od površinske topline.

• Vaskulacija: vazokonstrikcija → smanjenje edema i filtracije fluida
• Metabolizam: usporavanje → smanjenje upalnih medijatora
• Bol: povisuje prag (blok kondukcije A-delta vlakana)
• Kolagen: inhibira plastičnost (ne koristiti za istezanje)
• Nakon 10–15 min hladnoća ispod 10°C → "Huntingov odgovor" = oscilacija vazokonstrikcija/vazodilatacija
• Krioterapija je učinkovitija za analgeziju nego toplina (Benson i Copp 1974.)

TENS — transkutana električna stimulacija živaca

Analgezija putem 2 mehanizma:

1. Aktivacija osjetilnih živaca → inhibicija boli na razini leđne moždine (gate control)
2. Indukcija oslobađanja endorfina i enkefalina unutar SŽS

HVPC — pulsirajuća struja visokog napona

Negativni polaritet: smanjuje edeme do 17 sati nakon tretmana putem kataforeze (odbijanje negativno nabijenih makromolekula katode). Jednako učinkovit kao kompresijska terapija za posttraumatski edem (Griffin i dr. 1990.).

Frekvencije i dubina prodiranja

• 3 MHz — površinske strukture do 2 cm
• 1 MHz — dublje strukture 3–5 cm (mišići, zglobovi)
• Intenzitet: 0,1–3 W/cm² (dijagnostički UZ: 0,04–0,1 W/cm²)

Kontinuirani vs. pulsirajući

• Kontinuirani UZ — toplinski + mehanički učinci (kavitacija, mikrostrujanje, mikromasaža)
• Pulsirajući UZ — pretežno mehanički učinci, bez akumulacije topline; primarno za akutnu fazu
• Stimulira fibroplaziju, sintezu kolagena, povećava vlačnu čvrstoću ligamenata i tetiva
• Analgetički: podiže prag boli, smanjuje mišićni spazam

Huntingov temperaturni odgovor

Nakon 10–15 min primjene hladnoće (temperatura kože <10°C) dolazi do paradoksalne vazodilatacije i hiperemije, a zatim oscilacija između vazokonstrikcije i vazodilatacije. Nastaje kao zaštitni mehanizam.

Van Hoffov zakon

Kemijska aktivnost i brzina metabolizma povećavaju se 2–3 puta za svakih 10°C porasta temperature tkiva. Objašnjava zašto toplina ubrzava upalu i zacjeljivanje — ali i zašto je u akutnoj fazi kontraindicirana.

Kataforeza

Mehanizam kojim HVPC negativnog polariteta smanjuje edem: negativno nabijena katoda odbija negativno nabijene makromolekule (albumin) iz kapilara, smanjujući kapilarnu filtraciju i oticanje.

Akutna faza — pravilo 24–72h

U prvim 24–72 sata nakon ozljede ne koristiti površinsku toplinu — povećava edem i bol. Preporučena krioterapija za smanjenje upale, otoka i boli. Nakon akutne faze prelazi se na toplinu za poboljšanje rastezljivosti tkiva.

1. Uzgon (Arhimedov zakon)

Tijelo uronjeno u vodu prividno gubi težinu jednaku težini istisnute tekućine. Uzgon djeluje suprotno gravitaciji — pomaže pokretima prema gore, pruža otpor pokretima prema dolje. Omogućuje vježbanje uz smanjeno opterećenje zglobova.

2. Hidrostatski tlak

Tlak stupca vode na cm² površine tijela — najveći na dnu bazena. Komprimira periferno tkivo, pomaže u smanjenju edema i poboljšava venski povrat.

3. Viskoznost

Otpor vode prema kretanju susjednih slojeva. Voda je efektivan otporni medij — brzina pokreta određuje intenzitet otpora, što omogućuje progresivno doziranje vježbi.

Indikacije

• Subakutne i kronične ozljede mekih tkiva (istegnuća, križobolja)
• Stanja nakon prijeloma
• Tkivne kontrakture i ožiljci
• Mišićni spazam
• Artritis / artroza
• Mišićna slabost

Kontraindikacije

• Srčane i respiratorne disfunkcije
• Smetnje osjeta topline
• Dijabetes, ateroskleroza
• Opasnost od hemoragije / krvarenja
• Akutni reumatoidni artritis
• Površinske infekcije
• Inkontinencija
• Određena dermatološka stanja

Mišićnokoštana fizioterapija

• Osteoartritis kuka/koljena — poboljšanje boli, snage, funkcije, QoL (11 RCT, 1196 ispitanika; stupnjevi I i II)
• Reumatoidni artritis — pokretljivost, snaga, QoL (5 studija, 216 isp.)
• Fibromialgija — bol, funkcija, depresija, kondicija (9 studija, 236 isp.)
• Bol u leđima — snaga, pokretljivost, lijekovi (14 studija, 252 isp.)
• Artroplastika — funkcija, bol, opseg pokreta (9 studija)

Ostale indikacije

• Neurološki — moždani udar, ozljeda leđne moždine, MS, CP, Guillain-Barré
• Pedijatrijski — CP, juvenilni idiopatski artritis, Rett sindrom, autizam
• Zdravlje žena — bol u trudnoći, porođajni bolovi, postmenopauza, osteoporoza
• Kardiorespiratorno — KOPB, bolesti srca (poboljšanje kondicije, QoL, lipida)
• Sport — trčanje u dubokoj vodi, pliometrija, rehabilitacija sportskih ozljeda

Hidrokineziterapija

Kombinacija povoljnih fizikalnih učinaka vode (uzgon, hidrostatski tlak, viskoznost, toplina) s terapeutskim pokretima. Smanjuje opterećenje zglobova, pruža prirodni otpor za jačanje mišića i poboljšava kardiorespiratornu kondiciju.

Trčanje u dubokoj vodi

Kardiovaskularna vježba bez udara o podlogu — koristi se za rehabilitaciju sportaša kod kojih trčanje na kopnu nije moguće. Dokazana učinkovitost u održavanju aerobne kondicije (12 studija, 155 ispitanika, stupnjevi I–V).

WHO T-skor klasifikacija

• Normalna: T > −1,0
• Osteopenija: T između −1,0 i −2,5
• Osteoporoza: T < −2,5

Podjela se odnosi primarno na ženski spol; primjena na muška istraživanja još nije universalno prihvaćena.

Primarna vs. Sekundarna

Primarna: specifični uzrok nije moguće izolirati (postmenopauzalna, senilna)

Sekundarna: identificiran uzrok — anorexia nervosa, hipogonadizam, kronične bolesti bubrega/jetre, celijakija, RA, hiperparatiroidizam, kortikosteroidi dugoročno

Na koje NIJE moguće utjecati

• Starenje i ženski spol
• Prethodna osteoporotična fraktura
• Obiteljska anamneza (fraktura femura majke)
• Genetska predispozicija; bijela rasa
• Sitnija i mršavija građa
• Kasna menarha, amenoreja, rana menopauza

Na koje je moguće utjecati

• Nedostatna fizička aktivnost
• Nedovoljan unos kalcija i vitamina D
• Pušenje i prekomjerna konzumacija alkohola
• Nizak ITM (dvostruko veći gubitak koštane mase)
• Nedovoljno izlaganje suncu

Žene gube koštanu masu 3–5% godišnje u ranoj menopauzi; muškarci 0,04–0,91% godišnje.

Grupa 1 — Nepokretnost / rizik od nepokretnosti

FT usmjerena promicanju fizičke aktivnosti. Ciljevi:

• Povećanje fizičke aktivnosti
• Smanjenje straha od pada
• Eliminacija ili smanjenje oštećenja i ograničenja

Grupa 2 — Povećan rizik od pada

FT usmjerena smanjenju oštećenja koja povećavaju rizik pada. Ciljevi:

• Poboljšanje funkcije mišića
• Poboljšanje ravnoteže
• Poboljšanje obrasca hoda

Informiranje i savjetovanje

• Rizični faktori za padove i načini prevencije
• Sigurnost kretanja i prikladna obuća
• Modificiranje doma (uklanjanje prepreka)
• Tehnike podizanja, saginjanja, korištenje pomagala
• Bihevioralni pristup kod straha od kretanja

Terapijsko vježbanje — smjernice

• Opterećenje koštanog sustava ≥ 50% višim od uobičajenog
• Trening jakosti 60–80% od maksimalne mišićne jakosti → osteogeneza
• Za koštanu masu: 5 min/dan, veći intenzitet
• Za opću sposobnost: ≥30 min, 60–70% max. srčane frekvencije
• Izbjegavati fleksiju prsne kralješnice — rizik kompresivnih fraktura

Primarna prevencija

Poticanje mlađih na redovito vježbanje, pravilnu prehranu i izlaganje suncu radi dostizanja maksimalne koštane gustoće. Vježbanje u adolescenciji i menopauzi dokazano pozitivno utječe na mineralnu gustoću kostiju.

Ključne napomene za FT

• Osteoporoza sama po sebi nije indikacija za FT
• Pasivni modaliteti (elektroterapija, UZ) — nije potvrđena korisnost
• Program mora biti progresivan s povećanjem opterećenja
• Specifičan trening: kuk, ekstenzori potkoljenice, ručni zglob, trup

Kardiovaskularne komplikacije

• Usporen venski povrat → smanjen krvni volumen
• Reduciran udarni volumen i srčani izbačaj
• Ortostatska hipotenzija
• Duboka venska tromboza (DVT)
• Plućna embolija (smrtonosna!)

Mišićnokoštane komplikacije

• Atrofija posturalnih mišića (gubitak mase i snage)
• Zanemarena osteoporoza (lokalni gubitak kalcija)
• Kontrakture i mišićno skraćivanje
• Dekubitus
• Pneumonija (zbog smanjenog disanja)

Prema tipu

• Transverzalna — ravni lom
• Nakošena / spiralna — torzijske sile
• Multifragmentarna — visoka energija
• Kompresivna — aksijalne sile
• Intraartikularna — zahvaća zglob → rizik artritisa

Prema kompleksnosti

• Stabilna / nestabilna — rizik pomaka
• Zatvorena / otvorena (složena) — proboj kože → infekcija
• Patološka — minimalna sila na oslabljenu kost (osteoporoza, tumor)
• Stres fraktura — kronično ponavljajuće opterećenje

Dijagnostika

• RTG — osnovna metoda; uključuje zglob iznad i ispod frakture
• CT / MR — za kompleksne frakture i meka tkiva
• Sken kostiju — određivanje starosti frakture; najosjetljiviji test
• Angiografija / EMG — vaskularne i živčane ozljede

Fraktura skafoida često nije vidljiva na prvom RTG → ponavljanje za 10–14 dana!

Konzervativno vs. Kirurško liječenje

Konzervativno: stabilne frakture bez pomaka → gips/longeta, analgezija, led, elevacija, progresivna mobilizacija

Kirurško: nestabilne, dislocirane, intraartikularne frakture → vijci, pločice, intramedularne čavle, žice, vanjski fiksatori

Jednostavne frakture: zacjeljuju za 6–8 tjedana

Compartment sindrom

Nagnječenje mišića u tijesnom facijalnom odjeljku → porast tlaka → prekid krvne opskrbe. Hitna operacija! Najčešće u listu i podlaktici. Volkmannove kontrakture = trajna posljedica.

DVT i plućna embolija

Ugrušak u dubokim venama → može putovati u pluća → smrtonosna plućna embolija. Dijagnoza: venogram ili UZ. Liječenje: antikoagulansi 3–6 tjedana.

Masna embolija

Masni materijal iz koštane srži velikih kostiju (femur, tibija) ulazi u krvotok → plućni poremećaj sličan pneumoniji. Može zahtijevati JIL i respirator.

Ostale komplikacije

• Malpozicija — kriva pozicija pri zacjeljivanju
• Avaskularna nekroza — prekid krvne opskrbe (skafoida)
• Osteomielitis — infekcija kosti
• Posttraumatski artritis — intraartikularne frakture

Epidemiologija AIS

• Prevalencija (Cobb > 10°): 2–3%
• Iskrivljenja > 20°: 0,3–0,5%
• Cobb > 40°: < 0,1%
• Omjer djevojčice : dječaci (≥21°) = 5,4 : 1
• Adolescentne idiopatske skolioze: >80% svih deformacija

Klasifikacija prema dobi

• Infantilna — do 3 godine
• Juvenilna — 3 godine do puberteta
• Adolescentna (AIS) — pubertet do zrelosti kostiju

Što se ranije javlja, to je lošija prognoza. Pozitivna obiteljska anamneza česta, model nasljeđivanja nepoznat (poligenski).

Adamsov test pretklona + Skoliometar

Pacijent napravi pretklon dok ramena ne dođu u razinu s kukovima. Skoliometar mjeri aksijalnu rotaciju trupa (Bunnellov skoliometar). Vrijednosti ≥ 5–7° → upućuje se ortopedu (vjerojatno Cobb ≥15°). Praktično za probir, nije dostatno za odluku o ortozi ili operaciji.

Radiografija i fotometrija

• RTG PA stav — zlatni standard; cijela kralješnica od C do S + iliac
• CT/MR — kongenitalne anomalije, nije rutinski
• Formetric 3D/4D — beskontaktno skeniranje 25.000 točaka; pouzdan i za krivine do 88°; 40 ms snimanje
• Minimizirati RTG ekspoziciju kod adolescentnih djevojaka (dojke)

Indikacije prema kutu (Weiss)

• Fizioterapija od 15° po Cobbu
• Intenzivna stacionarna rehab: 20°–30° (s ortozom ili bez)
• Odrasli: FT kod 30°–40° s boli; kardiorespiratorni poremećaji >40°

Terapijske metode

• Schroth metoda — trodimenzionalna korekcija (3D vježbe)
• Physio-logic® — korekcija sagitalnog profila (lordoza L2 + kifoza T donji)
• Vojta / E-Tehnik — manja djeca (neurofiziološke osnove)
• Ortoza — korektivna, uz FT

Mehanizam ozljede — S-oblik

Cervikalna kralješnica prolazi kroz 2 faze:

• Faza 1: oblik „slova S" — fleksija gornjeg + hiperekstenzija donjeg dijela cervikalne kralješnice → ovdje nastaje ozljeda
• Faza 2: ekstenzija na svim razinama

Ozljeda nastaje u Fazi 1, PRIJE potpune ekstenzije. Kod većih brzina češće ozljede gornjeg dijela CK.

3 faze oporavka vezivnog tkiva

• Upalna faza: 0–4 dana
• Fibroblastična faza: 4–21 dan (nastaje novo vezivno tkivo)
• Faza remodeliranja: 3–6 tjedana (može trajati godinu dana+)

Kapacitet opterećenja tkiva u fibroblastičnoj fazi još nije dovoljan — opterećenje se pažljivo dозira.

Kliničko-anatomska klasifikacija (stupnjevi 0–4)

• 0 — nema problema, nema fizičkih znakova
• 1 — bol, ukočenost i osjetljivost vrata, bez fizičkih znakova
• 2 — problemi s vratom + koštano-mišićni znakovi (smanjen ROM)
• 3 — problemi s vratom + neurološki znakovi (↓ refleksi, slabost, senzorni deficit)
• 4 — problemi s CK + frakture ili dislokacije

Vremenska klasifikacija (6 faza)

• Faza 1: 0–4 dana
• Faza 2: 4 dana – 3 tjedna
• Faza 3: 3–6 tjedana
• Faza 4: 6 tjedana – 3 mjeseca
• Faza 5: 3–6 mjeseci
• Faza 6: > 6 mjeseci (kronično)

Faktori loše prognoze

Vezani uz nesreću:

• Smanjen ROM vrata odmah
• Visok intenzitet boli na početku
• Bol u vratu/glavobolja > 3–6 mj.
• Prethodni slični problemi

Osobni:

• Ženski spol i starija dob
• Bez posla s punim radnim vremenom
• Stresni životni događaji

Biopsihosocijalni model

Psihosocijalne varijable su snažniji prediktor kronične onesposobljenosti od biomedicinskih faktora.

• Katastrofično viđenje → strah od kretanja → izbjegavanje
• Pasivni stil nošenja s problemom (odmor, lijekovi, ovisnost) → lošija prognoza
• Aktivni stil → bolje funkcioniranje
• Interni fokus kontrole → bolji ishod

Principi FT (što smjernice preporučuju)

• Ne preporučuje se nošenje ovratnika (ni mekani)
• Ovratnik: max. prvi tjedan nakon nesreće
• Aktivna mobilizacija > pasivno liječenje
• McKenzijeva posturalna korekcija
• Vremenski uvjetovan pristup (ne bolno uvjetovan)
• Trakcija — nema klinički značajnog učinka
• Edukacija + savjetovanje o aktivnosti

Mjerni instrumenti

VAS — vizualna analogna skala (10 cm); procjena boli i funkcionalnih problema

Neck Disability Index (NDI) — indeks onesposobljenosti vratne kralješnice: 10 pitanja (bol, glavobolja, koncentracija, spavanje, podizanje, posao, vožnja, sport, osobna higijena, čitanje). Skala 0–50. Razlika ≥5 bodova = klinički značajna promjena.

Dnevnik aktivnosti — 10 puta/dan, 1 tjedan

Biopsihosocijalni model (ICF)

Zdravstveno stanje = dinamička interakcija bioloških, psiholoških i socijalnih čimbenika. ICF razlikuje:

• Funkcionalne smetnje i smetnje u anatomskoj strukturi
• Ograničenja aktivnosti
• Probleme sudjelovanja (posao, slobodno vrijeme)

Prognostički faktori kroniciteta

• Dugotrajno prisutan stres
• Depresivno raspoloženje
• Irealna uvjerenja / strah vezan uz bol
• Nezadovoljstvo situacijom na poslu
• Opadanje opteretivosti uz povećanje ograničenja aktivnosti

Profil I

Smetnje u funkcijama i/ili anatomskim strukturama. Bez ograničenja aktivnosti i bez problema sudjelovanja.

Terapija: informiranje + vođenje; bol ima signalnu funkciju; postupno povećanje opterećenja.

Profil II

Smetnje u funkcijama + ograničenja aktivnosti i problemi sudjelovanja. Odnos između smetnji i ograničenja je razumljiv i prepoznatljiv.

Terapija: bolno-uvjetovano → vremenski uvjetovano; usklađivanje opterećenja i opteretivosti.

Crvene zastavice — uputi liječniku!

• Opća slabost, neželjeni gubitak težine
• Vrućica, noćno znojenje
• Bol koja nije mehanička (ne ovisi o položaju/kretanju)
• Neuropatska bol, neurološki simptomi (gubitak snage, atrofija, radikulacija)
• Pokazatelji upalnog procesa
• Akutna trauma

Moguće pozadinsko: RA, Bechterev, malignomi, angina pectoris, nadražaj dijafragme

Fizikalni pregled

• Inspekcija/palpacija: boja, oteklina, trigger točke, položaj pri radu
• Zglobna funkcija: CK + gornji TK, ramenski pojas, lakat, zapešće, prsti; humeroskapularni ritam
• Mišićna funkcija: palpacija mišićnog lanca (naročito cervikodorzalna muskulatura)
• Koordinacija: fina motorika, propriocepcija prstiju
• Senzornost: kod parestezija podlaktice/šake — pasivni testovi istezanja, kompresije i perkusije perifernih živaca

Mjerni instrumenti

• DASH upitnik — Disabilities of Arm, Shoulder and Hand
• Kratke MKF liste — identifikacija problema na razini aktivnosti i sudjelovanja
• VAS — intenzitet boli

Fizikalna terapija u užem smislu

• Smrznuto rame (capsulitis adhesiva) → razmatranje laserske terapije
• Kalcificirajući tenditis → ultrazvuk
• Sve ostalo: vježbanje + manualni postupci + edukacija

Manualni postupci: povećanje pokretljivosti zglobova, vježbe opuštanja, korekcija koordinacije i položaja tijela.

Klasifikacija prema trajanju

• Akutna: 0–6 tjedana
• Subakutna: 6–12 tjedana
• Kronična: >12 tjedana

Ponavljajuća: >2 epizode/godini s ukupnim trajanjem <6 mj.

Prvu epizodu pacijenti dobivaju između 20. i 55. godine života.

Epidemiologija

• 60–90% ukupne populacije — barem jedna epizoda u životu
• Godišnja incidencija: 5%
• 27% svih pacijenata koji dolaze FT — zbog križobolje
• 90% pacijenata → nema specifične medicinske dijagnoze

Normalni tijek (povoljna prognoza)

• 75–90% pacijenata: bol spontano nestaje unutar 4–6 tjedana
• Povratak na posao: 67% unutar tjedna, 84% unutar mjeseca, 90% unutar 2 mj.
• Razina aktivnosti se postupno vraća na optimum

Odsutnost s posla >3 mj. → najveći rizik za trajnu nesposobnost rada

Abnormalni tijek — intervencija potrebna

Smatra se abnormalnim ako unutar 3 tjedna pacijent ne povećava razinu aktivnosti.

• Simptomi se ne povlače ili se pogoršavaju
• Pacijent postaje sve neaktivniji
• Upotreba analgetika ostaje ista ili raste
• Nema povratka u svakodnevne aktivnosti
• Pacijent traži alternativne dijagnoze i tretmane

Psihosocijalni faktori kronicizacije

• Katastrofična percepcija boli
• Strah od kretanja (kineziofobi ja)
• Pasivno suočavanje (mirovanje, lijekovi, ovisnost)
• Depresija i anksioznost
• Vanjski lokus kontrole
• Nezadovoljstvo poslom

Psihosocijalni faktori imaju VEĆI utjecaj na onesposobljenje od biomedicinskih (Linton, 2000.)

Faktori povoljnog ishoda

• Aktivno suočavanje s bolovima
• Unutarnji lokus kontrole
• Dobra socijalna potpora partnera / okoline
• Povratak normalnim aktivnostima unatoč boli
• Brzi povratak na posao

Primarni cilj FT: poboljšanje funkcije — ne eliminacija boli!

Roland-Morris upitnik

Procjena funkcionalnog statusa. Pacijent označava tvrdnje koje opisuju njegovo trenutno stanje — od ponuđenih 24 tvrdnje. Primjenjuje se barem 2 puta (početak i kraj seanse). Hrvatska verzija validirana (Jurinić i sur., 2001.).

Oswestryjev upitnik

Procjena onesposobljenosti i problema sudjelovanja. 9 kategorija aktivnosti, svaka bodovana 0–6. Max = 54 boda.

Formula: (ukupni bodovi / 54) × 100 = % onesposobljenosti

Hrvatska verzija validirana (Jurinić i sur., 2001., 2006.)

Prevalencija i incidencija

• Prevalencija: 24,5/1000 muškaraca i 42,7/1000 žena
• OA koljena češći od OA kuka
• Incidencija: 2,8/1000 muškaraca, 5,1/1000 žena
• Vrhunac u dobi 78–79 godina
• Stvarni broj oboljelih 2–3,5× veći od zabilježenog (mnogi bez dijagnoze)
• Porast oboljelih između 2000.–2020.: ~40%

Kellgren-Lawrence klasifikacija

Radiološka klasifikacija oštećenja hrskavice (stupnjevi 0–4):

• Stupanj 0 — normalan zglob
• Stupanj 1 — sumnja na suženje
• Stupanj 2+ — indicira OA (osteofiti, suženje interlinijskog prostora)
• Stupanj 4 — teško oštećenje, deformiteti

Radiološki nalaz ne mora korelirati sa simptomima!

Problemska područja 1–3

• 1. Oštećenja uzrokovana upalom — artritis/sinovitis: bol, izljev, povišena T°
• 2. Bol — nije povezana s aktivnim upalnim procesom
• 3. Oštećenja pokretljivosti — smanjena mobilnost, jakost, koordinacija, fleksibilnost, nestabilnost

Problemska područja 4–6

• 4. Onesposobljenje — ograničenja: čučanje, klečanje, saginjanje, hodanje, stepenice, osobna higijena, oblačenje
• 5. Problemi sudjelovanja — kućanstvo, posao, slobodne aktivnosti/hobiji
• 6. Neadekvatno suočavanje — pacijent se osjeća jako ugroženim, niska razina kontrole nad bolešću

OA kuka — karakteristike

• Bol u preponi i području velikog trohantera
• Može širiti prema koljenu
• Smanjena vanjska i unutarnja rotacija + adukcija natkoljenice
• Tvrd krajnji osjet na kraju pasivnog ROM
• Gubitak jakosti aduktora natkoljenice
• Bol >3 mj. koja ne nestaje u sjedećem položaju → klinički prediktor

OA koljena — karakteristike

• Dob >50 godina
• Jutarnja zakočenost >30 min
• Krepitacije pri procjeni pokretljivosti
• Osjetljivost koštanih struktura na palpaciju
• Koštana zadebljanja bez povišene T°
• Deformiteti: genu varum / genu valgum → nestabilnost

Sistemski faktori

• Životna dob (najvažniji!)
• Ženski spol
• Pretilost (najvažniji za OA koljena)
• Genetska predispozicija (više za OA kuka)
• Generalizirani OA
• Loš položaj koljenskog zgloba (malalignment)

Biomehanički faktori

Intrinzični:

• Prethodna trauma, meniscektomija
• Prirođena dislokacija kuka, Perthesova bolest
• Mišićna slabost (više za OA koljena)

Ekstrinzični:

• Fizički naporno zanimanje (dizanje, klečanje, čučanje)
• Vrhunski sport (npr. nogomet)

Epidemiologija

• Prevalencija: 0,3–1,5%
• 2–3× češći u žena nego u muškaraca
• Najučestalija pojava: 40–60 godina
• Porast broja oboljelih u Europi 2000.–2020.: +27,1%
• 25–40% RA pacijenata upućuje se fizioterapeutu

Patofiziologija

Upala sinovijalne membrane → sinovija postaje tvrđa i upaljena → panus (upaljeno tkivo na površini) → lokalno oštećenje hrskavice i kosti → erozija kosti. Enzimi upale uzrokuju difuznu degradaciju hrskavice. Imunološka bolest: makrofagi, limfociti T i B, plazma stanice, neutrofili → nepoznati antigen + genetski čimbenik (HLA-DR4, HLA-DRB1).

Markeri upale i RF

• 80–90% pacijenata: ↑ CRP, ↑ sedimentacija, trombocitoza, anemija
• Reumatoidni faktori: u ~80% RA pacijenata (IgM najčešći, ali i IgA, IgG)
• RF prisutan i u ~5% zdravih osoba — nije specifičan za RA!

Anti-CCP antitijela

Anti-CCP (anti-ciklički citrulinirani peptidi) — gotovo isključivo kod RA. Ključan dijagnostički marker! Uz RF, prisutnost u ranoj fazi bolesti predviđa ozbiljniji tijek.

Sinovijalna tekućina: visok broj leukocita — ali nije specifično za RA (vidljivo i u gihtu).

Šaka i zapešće (80% pacijenata)

• Počinje simetrično: MTP → MCP → PIP → zapešće
• Labuđi vrat: hiperekstenzija PIP + fleksija DIP
• Boutonniere: fleksija PIP + ekstenzija DIP
• Ulnarna devijacija MCP zglobova
• Tenosinovitis → ruptura tetive (IV, V prst, EPL)
• Sindrom karpalnog kanala — kompresija n. medianusa

Lakat, rame, CK

• ~20%: artritis lakta + burzitis olecrani; sinovitis → ulnarna neuropatija
• >50%: rame — upala/oštećenje GH zgloba, burzitis, tendinitis, ruptura RM
• CK (80–90% pacijenata): nestabilnost između C1-C2 (atlantoaksijalna nestabilnost) → bol sijevajuće prema naprijed, neurološki simptomi

Stopalo, gležanj, koljeno, kuk

• 80–90% RA: bolovi u stopalima
• MTP subluksacija → čekičasti prsti, hallux valgus
• Koljeno: bol, oteklina, smanjena fleksija/ekstenzija, atrofija m. quadricepsa, Bakerova cista
• Kuk: bol u preponi i stražnjici, bol u trochanterici

Opći simptomi

• Jutarnja zakočenost — svi RA pacijenti
• Umor — barem ¾ pacijenata; može biti teži od boli!
• Smanjena mišićna snaga, izdržljivost i aerobni kapacitet
• Reumatoidni čvorići: ekstenzorna strana podlaktice, prsti, Ahilova tetiva, stopalo
• Vaskulitis, perikarditis, pleuritis (EAM)

Ozlijeđeni ligamenti

• 97%: samo ATFL (anteriorni talofibularni ligament)
• 20%: kombinacija ATFL + CFL (kalkaneofibularni)
• 3%: izolirana ruptura CFL
• PTFL (posteriorni talofibularni) — ozlijeđen samo kod očite dislokacije

Posljedice i prognoza

• 40–50% pacijenata: određena odstupanja od normalne funkcije 6–18 mj. nakon ozljede
• 32% pacijenata: poteškoće 7 godina nakon ozljede
• Normalan hod: unutar 2 tjedna
• Povratak sportu: do 6. tjedna (ovisi o stupnju ozljede)

Stupanj I — laka ozljeda

Istegnuće ligamenata bez makroskopskih znakova pucanja. Malo otekline i bolnosti na dodir. Mali ili nikakav gubitak funkcije. Nema mehaničke nestabilnosti.

Stupanj II — srednje teška ozljeda

Parcijalna ruptura ligamenata. Umjerena bol, oteklina i bolnost na dodir. Gubitak dijela opsega pokreta. Blaga do umjerena nestabilnost.

Primarni i sekundarni ciljevi

• Primarni: isključiti frakturu → Ottawa Ankle Rules
• Sekundarni: isključiti rupturu tibiofibularne sindesmoze, medijalnih ligamenata, osteohondralne lezije
• Incidencija rupture sindesmoze: samo 1% svih uganuća

Upozoravajući znakovi

• Perzistentan sinovitis → moguća osteohondralna oštećenja
• Bolnost tarzalnog sinusa → sindrom tarzalnog sinusa
• Preskoci / blokade u gležnju → slobodna zglobna tijela
• Bol pri opterećivanju uz bol duž sindesmoze → ruptura sindesmoze

Akutna faza

• RICE protokol (odmor, led, kompresija, elevacija)
• Rano funkcionalno opterećivanje
• Vježbe propriocepcije (balans ploče)
• Manualna mobilizacija za poboljšanje dorzalne fleksije
• Vježbe jakosti peronealnih mišića

Prevencija ponovne ozljede

• Trening ravnoteže i propriocepcije — dokazano smanjuje recidive
• Vanjska potpora (ortoza, tape) — za visokorizične sportove
• Neuromuskularne vježbe — ključne za sportaše
• Upućivanje na sportsku fizioterapiju za vrhunske sportaše

Stupanj I — laka ozljeda

Istegnuće bez makroskopskog pucanja. Minimalna oteklina, blaga bol pri kraju pokreta ili pri istezanju/kontrakciji. Nema nestabilnosti, minimalna bolna ograničenja, nema gubitka funkcije.

Stupanj II — teža ozljeda

Parcijalna ruptura vlakana. Umjerena oteklina i bol pri svakom pokretu koji ovisi o kapacitetu istezanja/kontrakcije. Moguća blaga do umjerena nestabilnost i refleksni mišićni spazam. Smanjena funkcija.

Učinci i preporuke

• Smanjuje bol, protok krvi i metabolizam tkiva
• Primjena: 20–30 minuta, ponavljati
• Najučinkovitije: mljeveni led u vlažnom ručniku
• Skratiti kod površinskih živaca i malo potkožnog masnog tkiva
• Produljiti kod debelog sloja masnog tkiva

Kontraindikacije za led

• Prethodna hipertenzija izazvana hladnoćom
• Alergija na hladnoću (urtikarija)
• Reynaudov sindrom
• Bolest perifernog krvožilnog sustava
• Sumnja na ozljedu živca / smanjena osjetljivost kože → max 20 min, provjera svakih 5 min

Važno: hlađenje NE dokazano smanjuje edem — može ga čak i povećati!

Kompresija — ključna pravila

• Uvijek od distalnog prema proksimalnom
• Pokriti 10 cm iznad i ispod ozljede
• Spiralno zavijanje — nikad kružno
• Proksimalni tlak ne smije biti veći od distalnog
• Primijeniti čim je moguće i koristiti prva 72 sata (kada pacijent nije u ležećem položaju)
• Povremena kompresija: 30 min/dan pri 60 mmHg kao dodatak
• Odmah provjeriti distalno: hladnoća i bljedoća = znakovi otežane cirkulacije

Stanja koja zahtijevaju upućivanje liječniku

• Ozljeda dišnih putova — prestanak disanja
• Ozljeda glave — gubitak svijesti, povraćanje, amnezija, dezorijentacija
• Ozljeda kralješnice — motoričke ili osjetne promjene
• Ozljeda krvnih žila — gubitak distalnog pulsa, promjena boje/temperature kože
• Trbušno-prsna ozljeda — bol u prsima, hematurija

Rizični čimbenici — nemodifikabilni

• Dob: muškarci > 45 godina, žene > 55 godina
• Pozitivna obiteljska anamneza (prijevremena smrt <55 g. muški / <65 g. ženski srodnici)
• Nasljedna svojstva

Rizični čimbenici — modifikabilni

• Najrašireniji: pušenje, hipertenzija, hiperlipidemija
• Pretilost, nepravilna prehrana, tjelesna neaktivnost
• Dijabetes (↑ rizik za IM, CVI, perifernu vaskularnu bolest)
• Prevalencija dijabetesa: 5–10% (rastuće)

Faza I — akutna hospitalna

Prvotni boravak u bolnici za vrijeme akutnog stanja bolesti. Rana mobilizacija, prevencija komplikacija imobilizacije, edukacija pacijenta.

Faza II — poliklinička rehabilitacija

Rehabilitacija u poliklinici ili specijalnoj bolnici. Programi aerobnog treninga + trening snage + edukacija o zdravom načinu života. Ove smjernice uglavnom opisuju Fazu II.

Srednja kategorija rizika

• Umjereno ograničena funkcija LV — EF 35–49%
• Angina pektoris pri vježbanju na razini 5–7 MET-a
• Svi koji ne spadaju u nisku ili visoku kategoriju

Visoka kategorija rizika — BAREM JEDNA:

• Slaba funkcija LV — EF < 35%
• Stanje nakon uspješnog oživljavanja
• Kompleksna ventrikularna aritmija u mirovanju ili pri laganim vježbama
• Angina pri vježbanju < 5 MET-a
• Funkcionalni kapacitet < 5 MET-a

Učinci aerobnog treninga

• ↓ Frekvencija otkucaja srca
• ↑ Radni i minutni volumen srca
• ↓ Krvni tlak
• ↑ Maksimalna potrošnja VO₂
• ↑ Anaerobni prag
• ↑ Plućni volumeni i difuzijski kapacitet
• ↑ Volumen krvi i razina hemoglobina

Kontraindikacije za trening snage

• EF lijevog ventrikula < 30%
• Nestabilna angina pektoris
• Akutno zatajenje srca
• Maligna hipertenzija
• Nekontrolirani poremećaj srčanog ritma
• Teška aortalna stenoza ili aneurizma
• Preporučen funkcionalni kapacitet ≥ 6 MET-a za trening snage

Epidemiološki podaci

• 600 milijuna oboljelih u svijetu (2× više nego dijabetičara)
• 4. uzrok smrtnosti u svijetu (iza IM, karcinoma, CVI)
• Prevalencija porasla za 163% u 40 godina
• 75% pacijenata nema postavljenu dijagnozu
• Prognoza: 2020. — 3. uzrok smrtnosti u svijetu
• HR (2007.): 6. uzrok smrtnosti — 2,66% (1394 umrlih)

Etiologija

• Pušenje — glavni etiološki činitelj (vagusni refleks → bronhospazam)
• Zagađenost zraka: SO₂, CO (ispušni plinovi, cigarete)
• Virusne i bakterijske infekcije dišnih putova (posebno u egzacerbaciji)
• Endogeni čimbenici: nasljedna bolest mukocilijarnog aparata, pojačana reaktivnost bronha
• Kronični bronhitis: muškarci:žene = 8:1 (najčešće > 40 god.)
• Emfizem: muškarci:žene = 4:1 (najčešće > 50 god.)

Tip A — emfizemski tip ("pink puffer")

• Dob dijagnoze: 55–75 godina
• Dispneja: teška
• Sputum: oskudan, mukoidan
• Infekcije dišnih putova: katkad
• RTG: hiperinflacija, bulozni emfizem, reducirani vaskularni crtež, malo srce
• Kronično plućno srce: rijetko
• Difuzijski kapacitet: jako snižen

Tip B — bronhitični tip ("blue bloater")

• Dob dijagnoze: 45–65 godina
• Dispneja: blaga
• Sputum: obilni, purulentan
• Infekcije dišnih putova: česte
• RTG: pojačan bronhovaskularni crtež bazalno, uvećano srce
• Kronično plućno srce: često
• Kronična hipoksemija: često teška

Trening izdržljivosti

• Preporuča se u svim fazama bolesti
• Najuspješnija metoda za poboljšanje aerobnog kapaciteta
• Učestalost: 3–5 puta tjedno
• Trajanje: min. 20 minuta efektivnog vježbanja
• Pokretna traka ili biciklergometar

Intervalni trening

• Alternativa za bolesnike koji ne mogu podnijeti trening izdržljivosti
• Zahtijeva više vremena zbog perioda odmora
• Intenzitet prema Borgovoj ili MRC ljestvici
• Biciklergometar — omogućuje preciznu prilagodbu intenziteta

Trening mišićne snage

• Preporuča se svim bolesnicima, posebno za perifernu slabost
• Intenzitet: 60–80% od 1RM
• 2–3 seta od 8–12 ponavljanja po mišićnoj skupini
• Učestalost: 2–3 puta tjedno
• Može biti alternativa treningu izdržljivosti + intervalni trening

NMES i vježbe GE

• NMES (neuromuskularna el. stimulacija): za bolesnike koji ne mogu sudjelovati u redovnim programima vježbanja
• Dobro se podnosi, može se provoditi i kod kuće
• Vježbe gornjih ekstremiteta: za smanjenu mišićnu snagu ruku/ramena — limitiranja u svakodnevnim aktivnostima

Preporučena tjelesna aktivnost

• Umjereni intenzitet: min. 30 min/dan, 5 dana/tjedan
• Jak intenzitet: min. 20 min, 3 puta/tjedan
• Borg skala: umjereni = 5–6; jak = 7–8

Trajanje programa treninga

• Kraći programi (4–7 tjedana): klinički povoljni učinci
• Duži programi (>12 tjedana): bolje održavaju učinke
• Nije utvrđeno optimalno trajanje
• Akutno pogoršanje = čest razlog prekida programa

Gradacija prema težini

• Lagana: smetnje rjeđe od 1× mjesečno
• Umjerena: smetnje 1× tjedno do 1× mjesečno
• Teška: smetnje češće od 1× tjedno

Simptomi po životnom razdoblju

• Dojenče: hrapavi kašalj, rjeđe sipljivo disanje
• Malo dijete: kašalj posebno noću i u naporu, sipljivo disanje
• Školska dob: sipljivo disanje, kašalj, umor, napadaji zaduhe u naporu

Čimbenici vezani za bolesnika

• Atopija: čak 75–90% astme u djece ima atopijsku podlogu (↑IgE, pozitivan alergeni kožni test)
• Genetska predispozicija: nasljednost procjenjena na 35–70% (monozigotni blizanci)
• Bronhijalna hiperreaktivnost: pretjerani bronhospazam na provokacijski stimulus
• Spol: dječaci rizičniji (uži dišni putovi, viši mišićni tonus, viši IgE)

Okolišni čimbenici

• Grinje kućne prašine — najčešći unutarnji alergen (Dermatophagoides spp.); senzibilizacija pri >0,5 μg/g prašine
• Kućni ljubimci (mačke, psi) — dlake, žljezdane izlučevine
• Plijesni: Penicillium, Aspergillus, Alternaria
• Peludi (vanjski prostor)
• Duhanski dim, SO₂, NO₂, ozon
• Respiratorne infekcije: RSV i virusi parainfluence — 50% bronhoopstrukcija u dojenačkoj dobi

Mjere za smanjenje EIA

• Pravovremeni lijek: uzeti prije napora
• Lagano zagrijavanje: 45–60 min prije aktivnosti → iskorištavanje refraktivne faze
• „Run-through" fenomen: 5–10 min od početka napora = max. opstrukcija → zatim spontano smanjenje pri dugotrajnim aktivnostima
• Disanje na nos: zagrijava i pročišćava zrak
• Tehnika disanja stisnutih usana: sprečava kolabiranje dišnih putova
• Izbor sporta: plivanje najmanji provokacijski potencijal

Vježbe disanja i rehabilitacija

• Promjena uzorka disanja: od sternokostalnog → kostalno-dijafragmalnog (van napada)
• Akutni napad: sternokostalno disanje, paradoksalno disanje, udisajni položaj toraksa — utjecanje može imati nepovoljan učinak
• Program rehabilitacije 3 mjeseca: dokazano poboljšava samozbrinjavnje i toleranciju na napor
• Plivanje (5 RCT studija): poboljšava aerobni kapacitet, smanjuje strah i hiperventilaciju

Posturalna drenaža i perkusija (PD+P)

• Tradicionalni režim: 2× dnevno od dana dijagnoze
• Tretmani 1–3× dnevno (ovisno o kliničkom statusu)
• Provoditi prije obroka
• Modificirati položaj kod gastroezofagealnog refluksa
• Ostaje tretman izbora u UK i HR; europski centri koriste i alternativne metode (PEP, tjelesna aktivnost)

Ciklus aktivnih tehnika disanja (CATD/ACBT)

Najčešće primjenjivana tehnika u UK i HR. Prilagodljiva individualnim potrebama. Tri komponente:

1. Kontrolirano disanje — nježno, tidalnim volumenom, donji dio grudnog koša; minimalizira bronhoopstrukciju i čuva SpO₂
2. Vježbe torakalne ekspanzije — 3–4 duboka udaha, naglasak na inspiraciju, pasivna ekspiracija; povećava volumen pluća
3. Forsirana ekspiratorna tehnika (FET/huffing) — jedan ili dva "huffa" iz srednjeg/niskog volumena + kontrolirano disanje

Mjere opreza / izbjegavati

• Osteopenija ili osteoporoza (niska mineralna gustoća kosti)
• Nekontrolirani bolovi u grudnom košu
• Frakture rebara
• Plućni edem, teška dispneja
• Gastroezofagealni refluks
• Zadnji stadij trudnoće (ograničena pokretljivost dijafragme)
• Povećana jetra ili slezena

Apsolutne kontraindikacije (manualno)

• Direktno over mjesta incizije
• Direktno over ugrađenih venskih uređaja
• Bolesnici s niskom mineralnom gustoćom kosti

Privremeno izostaviti tehnike čišćenja: veliki nedrenirani pneumotoraks ili teška hemoptiza — dok primarni problem nije pod kontrolom.

Program vježbi

• FEV₁ ≥ 55%: vježbaju kao vršnjaci
• FEV₁ ≤ 55%: pažljiva procjena i nadzor
• Intenzitet: 70–85% max. SF ili 50–60% VO₂max
• Trajanje: 20–30 min, 3–4 dana/tjedan
• Obuhvaća: trening izdržljivosti + trening snage (gornji + donji dio tijela)
• Vježbe s utezima — odgoda gubitka mineralné gustoće kosti

Prednosti vježbanja kod CF

• ↑ Kardiorespiratornih sposobnosti
• ↑ Izdržljivost respiratornih mišića
• ↓ Zaduha (dispneja)
• ↑ Poboljšano otklanjanje sekreta
• ↑ Mišićna masa i snaga
• ↑ Moral i kvaliteta života

Nema apsolutne kontraindikacije za vježbanje — izuzev akutnog pogoršanja, pneumotoraksa, teške hemoptize.

Načela palijativne skrbi (WHO)

• Afirmira život — smatra umiranje normalnim procesom
• Niti ubrzava niti odgađa smrt
• Olakšava bol i ostale neudobne simptome
• Integrira psihološke i duhovne aspekte u zdravstvenu skrb
• Pruža podršku da pacijent živi što aktivnije do trenutka smrti
• Pruža podršku skrbnicima da prebrode bolest i vlastito žalovanje

Zakonski okvir u HR

Zakon o zdravstvenoj zaštiti (NN 150/08): Ustanova za palijativnu skrb definirana kao zdravstvena ustanova koja ima:

• Palijativni interdisciplinarni tim kućnih posjeta (liječnik, med. sestra, fizioterapeut, socijalni radnik)
• Ambulantu za bol i palijativnu skrb
• Dnevni boravak

Simptomi koji indikativaju upućivanje

• Dispneja, kašalj ili pretjerani sekret
• Limfedem ili edem druge etiologije
• Centralni ili periferni neurološki simptomi

Potrebe koje indiciraju upućivanje

• Prenosivi nebulizator / instrukcija za inhalator
• Trening mišićne snage ili tolerancije na vježbu
• Povećanje zglobnog opsega pokreta i fleksibilnosti
• Reedukacija hoda i/ili pomagalo za hod
• TENS — nefarmakološka kontrola boli
• Upravljanje stresom i anksioznosti (opuštanje, masaža)

Praktična načela tretmana

• Rano upućivanje — preventivni i rehabilitacijski ciljevi
• Aktivnu FT odgoditi dok se ne uspostavi ublažavanje boli
• Princip: raditi pomalo i umjereno, ali često
• Stalna procjena i modifikacija ciljeva — ključno!
• Realistični ciljevi: dogovoriti s pacijentom, skrbnicima i timom
• Ne prekidati FT dok su pacijenti u svjesnom stanju

Posebne komplikacije u palijativnoj FT

• Bol: sagledati kao "ukupnu bol" (tjelesna + psihološka + emocionalna + duhovna)
• Dekubitusi: gubitak težine → atrofija masnog tkiva i mišića → visoki rizik
• Nuspojave lijekova: mučnina, vrtoglavica, osteoporoza, miopatija
• Neuropatija uzrokovana radioterapijom
• FT se propisuje prema funkcionalnim sposobnostima, ne prema kronološkoj dobi

Stresna UI (SUI)

Nevoljni gubitak urina pri iznenadnim pokretima ili pri kašljanju ili kihanju. Uzrok: hipermobilnost uretre i vrata mjehura zbog slabosti m. levator ani, pubouretralnig ligamenta ili endopelvične fascije.

Urgentna UI (UUI)

Nevoljni gubitak urina udružen s urgencijom — iznenadnim i snažnim nagonom za mokrenjem koji je teško odgoditi. Preaktivni mokraćni mjehur (OAB) = urgencija + česta mikcija + nokturija.

Laka forma (I. stupanj)

Gubitak samo pri vrlo velikim naporima, samo u stojećem položaju. Može se smatrati fiziološki normalnom pojavom u žena — ne zahtijeva liječenje.

Srednje teška forma (II. stupanj)

Gubitak pri malim naporima (lak kašalj, kihanje, trčanje) u uspravnom položaju. Česti bijeg urina, stalna toaleta.

Teška forma (III. stupanj)

Gubitak pri najmanji pokretima — stajanje, sjedenje, ležanje. Smeta i u krevetu, pri seksualnim odnosima. Žena se povlači iz socijalnog života.

Modificirana Oxford ljestvica (0–5)

• 0 — odsutnost kontrakcije
• 1 — u tragovima («treperenje» mišića)
• 2 — slaba kontrakcija
• 3 — umjerena (vidljiva kontrakcija na međici)
• 4 — dobra (elevacija posteriorne vagine protiv otpora)
• 5 — snažna (snažan otpor i čvrsta aproksimacija)

PERFECT shema (Laycock, 2002.)

• P — Performance (jakost MZD)
• E — Endurance (trajanje kontrakcije u sekundama)
• R — Repetitions (broj ponavljanja sa zadržavanjem)
• F — Fast (broj brzih kontrakcija — 1 sek = 1 kontrakcija)
• E — Elevation (elevacija posteriorne strane vagine)
• C — Co-contraction (ko-kontrakcija donjih trbušnih mišića)
• T — Timing (nevoljna kontrakcija pri kašlju)

SUI — stresna inkontinencija

• "The Knack": svjesna kontrakcija MZD trenutak PRIJE aktivnosti koja zahtijeva napor (kašalj, kihanje, podizanje)
• Individualizirani trening MZD: snaga, jakost, izdržljivost
• Biofeedback i elektrostimulacija kao potpore
• Ako nema voljne kontrakcije → elektrostimulacija / facilitacija

UUI — urgentna inkontinencija

• Trening mokraćnog mjehura: povećati interval između mikcija
• Metode za nadzor urgencije: max. kontrakcije MZD, pritisak na perineum, odvraćanje pozornosti
• Elektrostimulacija i trening MZD kao potpore
• Može se kombinirati s farmakološkim liječenjem

Prevalencija BZO u trudnoći (~20%)

• Albert i sur.: 20,1% (u 33. tjednu)
• Ostgaard i sur.: 19% (u 30. tjednu)
• Larsen i sur.: 16% (stroži kriteriji)
• Zaključak: prevalencija BZO u trudnoći blizu 20% — čvrsti dokazi

Prognoza BZO nakon trudnoće

• Pada na 7% u prva 3 mj. nakon poroda
• Ozbiljna bol: 3% u 1. i 3. mj., 2% u 6. i 12. mj., 1% u 18–24 mj.
• 2 g. poslije: 21% žena s jakim bolima u trudnoći još uvijek ima BZO

Dokazani čimbenici rizika

• Prethodna bol u donjem dijelu leđa (najdosljedniji nalaz)
• Prethodna trauma zdjelice ili kralješnice
• BZO u prethodnoj trudnoći
• Pluriparitet (više poroda)
• Težak rad, loši radni uvjeti
• Visoka razina stresa i nezadovoljstvo poslom

NISU čimbenici rizika

• Oralni kontraceptivi
• Razmak od posljednje trudnoće
• Visina, težina, BMI
• Pušenje
• Hipermobilnost (Van Dongen i sur.)
• Razina relaksina u serumu

ASLR test (Active Straight Leg Raise)

Supinacija, podizanje ispružene noge 20 cm. Pacijent ocjenjuje na skali 0–5 za svaku nogu (zbroj 0–10). Najtočniji i najkorisniji mjer BZO — zajedno sa snagom adukcije kuka.

P4 test (Posterior Pelvic Pain Provocation)

Supinacija, kuk 90°, pritisak duž longitudinalne osovine femura. Pozitivan = bol duboko u glutealni regiji.

Ostali testovi

• Patrick-Faber test: FABER položaj (fleksija-abdukcija-vanjska rotacija) — pozitivan = bol u SIZ ili simfizi
• Gaenslenov test: suprotna noga u ekstenziji over ruba kreveta — istovremeni pritisak na oba SIZ
• LDL test: palpacija dugog dorzalnog ligamenta ispod SIPS-a (skala 0–6)
• Modificirani Trendelenburg: stajanje na jednoj nozi + kuk/koljeno 90° — pozitivan = bol u simfizi

Preporuča se provesti SVE testove — ne isključivati BZO na osnovi jednog negativnog testa.

Dokazano učinkovito

• Individualizirane vježbe u trudnoći — dokazano smanjenje boli
• Stabilizacijske vježbe post-partum — lokalni sustav: dijafragma, m. transversus abdominis, MZD, mm. multifidi + globalni mišići
• Individualni pristup bolji od grupnih programa
• Akupunktura — dokazano smanjuje bol u trudnoći
• Sakroilijakalni pojas: samo uz hipermobilnost, kratkoročno, simptomatski

Nema dovoljno dokaza / nije preporučeno kao jedini tretman

• Grupna posturalna edukacija ("škola za križa") — nema dokaza
• Odmor / mirovanje — nema dokaza
• Elektroterapija — nema dokaza
• Masaža — samo kao dio kompleksnog tretmana
• Mobilizacija/manipulacija — samo kao dio kompleksnog tretmana, kratkoročno

Apsolutne kontraindikacije (9)

• Hemodinamički značajne srčane bolesti
• Restriktivne plućne bolesti
• Inkompetentni cerviks / serklaž
• Višeplodna trudnoća s rizikom preuranjenog poroda
• Perzistentno krvarenje u 2. i 3. tromjesečju
• Placenta previa poslije 26. tjedna
• Prijeteći preuranjeni porod
• Abrupcija plodovih ovoja
• Preeklampsija / hipertenzija uzrokovana trudnoćom

Relativne kontraindikacije

• Teška anemija; nedefinirana aritmija
• Kronični bronhitis
• Slabo kontroliran DM tip 1
• Ekstremna pretilost ili pothranjenost (BMI < 12)
• Sjedeće trudnice (prethodno neaktivne)
• Zastoj rasta fetusa
• Slabo kontrolirana hipertenzija
• Ortopedske smetnje
• Slabo kontrolirana epilepsija, hipertireoidizam, teške pušačice

Kardiovaskularni sustav

• Minutni volumen srca: +30–50% do sredine trudnoće
• Udarni volumen: +10% do kraja 1. tromjesečja
• Otkucaji srca: +20% do kraja 2. i 3. tromjesečja
• MAP: -5–10 mmHg do sredine 2. tromjesečja
• IZBJEGAVATI supinaciju od prvog tromjesečja nadalje — opstrukcija venskog povrata → ↓ minutnog volumena

Mišićno-koštani i respiratorni

• Sila na zglobove pri trčanju: do 100% veća od normalnog
• Ligamentna labavost zbog relaksina i estrogena — rizik uganuća
• Posturalne promjene → gubitak ravnoteže (50% bol u križima)
• Minutna ventilacija: +50% (izraženo u 1. trimestru)
• Potrošnja O₂: +10–20%

Termoregulacija

• Temperatura fetusa: +1 °C od temperature majke
• T majke > 39 °C u prvih 45–60 dana gestacije: teratogeno (dokazano na životinjama)
• Vježbanje bez izravnih dokaza o teratogenosti kod ljudi
• Važno: adekvatna hidratacija i termoneutralna okolina
• Ako aktivnosti < 15 min: termoregulacija i energija nisu problem

Prehrana

• Od 13. tjedna: unos kalorija +300 kcal/dan
• Tjelesno aktivne trudnice: povećavati kalorije proporcionalno s masom
• Hrana bogatija ugljikohidratima (povećana potrošnja u mirovanju i aktivnosti)
• Ako majka na dijeti + vježba → rizik smanjenog intrauterinog rasta

Prethodno neaktivne i povremene vježbačice

• Intenzitet: 60–70% maks. SR
• Trajanje: 30 minuta dnevno
• Postupno napredovati do 30 min

Redovite vježbačice i sportašice

• Intenzitet: 70–80% maks. SR
• Trajanje: 45–60 minuta, 3–5x tjedno
• Trudnoća nije vrijeme za značajno postizanje kondicije

Vrste vježbi i ograničenja

• Preporuča se: ples, plivanje, hodanje, jogging, aerobik (bez komplikacija)
• NISU preporuča: kontaktni sportovi (nogomet, košarka, rukomet), jahanje, skijanje, gimnastika, ronjenje
• Izometričke vježbe i Valsalva: medicinski opravdano ograničiti
• Vježbe istezanja: individualizirati zbog hipermobilnosti
• Ronjenje: dekompresijska bolest → fetalni pulmonalni krvotok ne može filtrirati mjehuriće

Povratak vježbanju

• Fiziološke promjene prisutne 4–6 tjedana nakon poroda
• Povratak: individualno, postupno
• Umjereni gubitak težine pri dojenju: bezopasan (ne utječe na dijete)
• Dojiti PRIJE vježbanja: izbjegavaju se prepunjene dojke i promijenjeni okus mlijeka (laktati)

Prioriteti post-partum

• Rano početi s vježbama MZD — prevencija urinarne inkontinencije
• Vježbanje može smanjiti postporođajnu depresiju ako je opuštajuće
• Vježbanje 3x/tjedan ≥ 20 min: dokazano prevenira gestacijski DM u pretilih
• Diastasis m. recti abdominis: testirati sve žene